Miejscowość, data ........................

Imię i nazwisko/Firma: 

Adres do korespondencji:

Adres e-mail konsumenta:

Nazwa i adres przedsiębiorcy:

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Oświadczam, że zgodnie z art. 27 ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta

(Dz. U. 2014 r. poz. 827) odstępuję od umowy nr ..............................(należy podać

nr zamówienia) zawartej dnia ....................................dotyczącej zakupu towaru/usługi

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jednocześnie proszę o zwrot wpłaconej na zamówiony towar/usługę kwoty ……………......zł

 (słownie:…………………………………..………..złotych) na nr rachunku bankowego:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

                                                                                                                         ……………………………………………

                                                                                                                          Podpis konsumenta

Pobierz formularz